1. در این رابطه بسیار بیشتر از آنچه پیش بینی می‌کردم احساس تنهایی می کنم.

2. ما آنقدرها که آرزو داشتم بهم نزدیک نیستیم.

3. در این رابطه احساس بیهودگی می‌کنم.

4. انجام کارهای مشترک برایم خسته کننده است.

5. حتی وقتی با هم هستیم احساس بی‌قراری و اندوه می‌کنم.

6. بیشتر وقت‌ها نمیدانم خود را چگونه سرگرم کنم.

7. گاهی در این رابطه احساس بی‌حوصلگی و بی‌قراری می‌کنم.

8. در حسرت کسی هستم که در کنار او احساس نزدیکی کنم.

9. حس تنهایی بسیار آزارم می‌دهد.

10. انگار رابطه‌ام چیزی کم دارد.

11. اغلب دلم می‌خواهد کسی را داشتم که در کنارش باشم.

12. کاش اطرافیانم بیشتر به من زنگ می‌زدند.

13. احساس نمی‌کنم به کسی تعلق دارم.

14. احساس نمی‌کنم بخشی از زندگی کسی هستم.

15. هیچ کس مرا نمی‌شناسد.

16. اغلب در رابطه با پارتنرم احساس میکنم فراموش شده‌ام.

17. کسی را ندارم که به او پناه ببرم.

18. در این رابطه احساس طرد شدگی می‌کنم.

19. اغلب به لحاظ عاطفی احساس انزوا می‌کنم.

20. احساس می‌کنم در این رابطه کاملا کنار گذاشته شده‌ام.

21. اغلب نیاز شدیدی به داشتن یک هم صحبت احساس می‌کنم.

22. اغلب هیچ کس را ندارم که با او حرف بزنم.

23. هیچ کس مرا درک نمی‌کند.

24. احساس جدا بودن می‌کنم (با پارتنرم).